オフィスN 初めての方のお申し込みフォーム

ご希望日時 月曜日 09時00分
メールアドレス
もう一度アドレス
ご氏名  (例) 仙 骨夫
ふりがな  (例) せん こつお
性別 女性 男性
予約当日の緊急時連絡先  (例) 012-345-6789
お住まいの郵便番号  (例) 2060025
駐車場の使用 無し 有り→ ※無断駐車を判別するために、お聞きしています。(例)白いセダン  125バイク  自転車
生年月 ※候補のない年代は承れません。 年 
月 
身長
血液型 A  O  B  AB    Rh+  Rh−
利き手 右  左  両方
生活環境 既婚  単身
労働内容(複数選択可) 立作業 座作業  PC作業  農作業  現場作業  力仕事
介護  主婦業  運転  学生  無職  その他・
気になる身体の個所・コメント (例)身体の歪みをチェックしたい/3日前から右腰が痛い/肩こりが酷い…等
上記で、MRI・レントゲン検査を… 受けた  受けていない
現在治療中の病気ケガ… ない  ある→ (例)○○病 △△症
直近5年の健康診断歴   ※健康診断を受けた方… 異常無  異常有→ (例)高血圧
服用中の薬… 睡眠薬  精神安定剤  抗うつ剤
酒類を…  ※たまにしか飲まない方は、「年に数回」を選択して下さい。
タバコを… 一日 
定期的に運動は… していない  している→ (例)週1回ゴルフ/毎日散歩
手術をしたことは… 年前頃に…場所 (例)10年前 お腹
骨折をしたことは… 年前頃に…場所 (例)9年前 右手首
脱臼をしたことは… 年前頃に…場所 (例)8年前 右肩
捻挫をしたことは… 年前頃に…場所 (例)半年前 右足首
受けたことのある療法 カイロプラクティック 指圧マッサージ 整体  はり灸  整形外科
接骨(整骨) その他
オフィスを知るきっかけ ネット検索
人から聞いた ※キーワード/リンクサイトを覚えていたら→
女性の方のみ… 出産経験は?  自然分娩 帝王切開
現在妊娠を… していない  している
最後です